Prostatakrebs Bestrahlung, Strahlentherapie, Radiotherapie bei Prostatakrebs

Verschiedene Methoden von Proostatakrebs Bestrahlung, Vorteile, Nebenwirkungen

Ziel der Prostatakrebs Bestrahlung ist die Tumorzellen zu abtöten.
Die meist benutzte Technik bei Prostatakrebs Bestrahlung ist Intensitätsmodulierte Strahlentherapie – IMRT, V-MAT mit modernen Linearbeschleuniger oder Protonentherapie.
Der Tumor wird aus verschiedenen Richtungen, in mehrere Sitzungen behandelt. Damit können Nebenwirkungen reduziert werden.

Die Strahlentherapie hemmt die Teilung der Krebszellen, bringt die Zellen zum Absterben bremst das Wachstum des Tumors.
Die Wirkung einer Strahlentherapie setzt mit Verzögerung ein.
Durch die Strahlentherapie werden die Krebszellen deutlich verkleinert, oder auch vollständig beseitigt.

Prostatakrebs lässt sich durch eine Strahlen­therapie dauerhaft kontrollieren. Doch auch Jahre später gibt es noch Rückfälle. Ob die Therapie wirkt, lässt sich oft erst nach 15 Jahren sagen.

PSA Wert nach Prostatakrebs Bestrahlung, PSA bounce

Prostatakrebs Bestrahlung bei einem Hochrisiko-Patienten

Bei Patienten mit aggressivem Prostatakrebs (Hochrisiko-Prostatakrebs, Gleason Score 8 oder höher) wird nach der Bestrahlung in der Regel eine Hormontherapie von bis zu drei Jahren empfohlen.
In aktuellen Studien, im Rahmen einer Phase III Studie NCT00223171 (ASCO 2017 Abstract No: 5008) wurde festgestellt, dass die Dauer der Hormontherapie nach einer Bestrahlung mit großer Sicherheit auf 18 Monate reduziert werden kann.

Unterschiedliche Bestrahlungserfolge

Es werden 3 Ursache für diese unterschiedliche Wirkung der Strahlentherapie von Prof. Dr. med. Michael Baumann von der Technischen Universität Dresden genannt:

• Gleich große Tumore können unterschiedlich viele Krebsstammzellen enthalten. Diese werden als Ursprungszellen für den Krebs angesehen und halten sein Wachstum aufrecht. Wenn die Krebsstammzelldichte hoch ist, wirkt die Bestrahlung weniger gut. 
• Weniger mit Sauerstoff versorgte Krebszellen sind strahlenresistenter als gut versorgte. Eine neue Variante der Positronen-Emissions-Tomographie kann sauerstoffarmes Gewebe identifizieren und sichtbar machen und dann gezielt mit einer höheren Dosis bestrahlen und damit die Strahlenresistenz des Tumors überwinden.
• Das humane Papillomavirus (HPV) macht die Tumorzellen strahlenempfindlicher. Diese Tumore sprechen ungewöhnlich gut auf eine Strahlentherapie an. Derzeit werde untersucht, wie der Nachweis von HPV für die Therapie genutzt werden kann.

Die perkutane „normale“ Strahlentherapie mit Linearbeschleunigern

Die perkutane Prostatakrebs Bestrahlung – perkutan bedeutet für „durch die Haut“ – ist das klassische Bestrahlungsverfahren. Der Patient liegt auf einer Liege unter einem so genannten Linearbeschleuniger.

Der Bestrahlerkopf, der um den Patienten fahren kann sendet intensive Röntgenstrahlung. Die Energie eines Linearbeschleunigers ist nach Bedarfe veränderbar.

Der Patient spürt von den Strahlen nichts. Die einzelne Bestrahlungssitzung dauert nur wenige Sekunden bis Minuten. Die Strahlendosis und das Strahlenfeld werden mit einem Computer berechnet. Diese Vorgehensweise heißt dreidimensionale Bestrahlungsplanung.
Bei der Prostatakrebs Bestrahlung wird nur der Tumor bestrahlt und das gesunde Gewebe bleibt so weit wie möglich geschont.

Diese Strahlentherapie dauert etwa sieben bis acht Wochen, auf vier bis fünf Bestrahlungen pro Woche aufgeteilt.

Das Erhöhen der gesamten Bestrahlungsdosis bei Patienten mit nicht-metastasiertem Prostatakrebs erhöht die langfristigen Heilungschancen nicht, wie Forscher der Thomas Jefferson University herausgefunden haben. Die PSA-Werte senken, aber  die Zahl der Patienten, die geheilt werden steigt nicht, sowie das Auftreten von Metastasen wird dadurch nicht verhindert.

Prostatakrebs Bestrahlung wird inzwischen mit höherer Dosis, bis 82 Gray durchgeführt. Die neu erreichbare Genauigkeit verursacht weniger Nebenwirkungen.
Bei der Bestrahlung wird ein Sicherheitsabstand zu anderen Organen auf 5 cm. Gesetzt.

Zukunftig die perkutane Strahlentherapie soll laut S3-Leitlinie in IMRT-Technik unter Einsatz bildgeführter Techniken (IGRT) durchgeführt werden (siehe S3-Leitlinie Empfehlungen 5.19, 5.45)

Intensitätsmodulierte Strahlentherapie – IMRT

ist eine Weiterentwicklung der perkutanen Prostatakrebs Bestrahlung mit rechnergesteuerter Bestrahlungsplanung.
„Intensitätsmoduliert“ bedeutet, dass die Intensität der Strahlendosis innerhalb des Bestrahlungsfeldes verändert werden kann.
Das Bestrahlungsfeld wird in viele kleine Teilbereiche zerlegt, die Punkt für Punkt mit jeweils unterschiedlicher Intensität bestrahlt werden. Dadurch wird eine hohe Strahlung auf die Prostata gerichtet. Mit einem speziellem Filtersystem wird das gesunde Gewebe millimetergenau „abgedunkelt“.

Die IMRT gilt als eine sehr schonende Bestrahlungsform.

IMRT Bestrahlung Kosten

Die Kosten für eine IMRT Bestrahlung liegen bei 8.000 bis 12.000 Euro

IGRT- Image guided radiotherapy ist eine bildgeführte Strahlentherapie, die ermöglicht vor, während und nach der Behandlung die Bestrahlung genau zu kontrollieren, um Nebenwirkungen zu minimalisieren.

VMAT  Hochpräzise Rundum-Bestrahlung

die Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT), Volumenmodulierte Strahlentherapie ist ein neueres Behandlungsverfahren, bei dem  der Strahlerkopf rotiert um den Patienten.

Der Linearbe­schleuniger dreht sich dabei, je nachdem, ob strahlenempfindliche Organe gekreuzt werden, mit unterschiedlicher Geschwindigkeit. Dadurch kann auch bei sehr komplexen Tumorformen die Verteilung der Strahlendosis

Tomotherapie

Bestrahlungsfelder:

• Bestrahlung der Prostata wird als Alternative zur Operation angewendet, verursacht vergleichbare Nebenwirkungen, besonders empfohlen bei älteren Herren. Bestrahlungs Dosis 70 bis 80 Gy (Gray) in mehreren einzelnen Bestrahlungseinheiten, über einen Zeitraum von 6 bis 8 Wochen.
• Bestrahlung der Prostataloge, Prostataloge ist der Ort wo die Prostata vor der OP war. Die Lage der Prostata wird während OP mit „Clips“ markiert, was die genaue Festlegung von Bestrahlungsfeld bei Bestrahlungsplanung erleichtert.
  Bestrahlung der Prostataloge wird oft als Salvage Strahlentherapie genannt, wird angewendet nach der Operation, wenn Verdacht besteht, dass das Tumorgewebe nicht vollständig entfernt wurde ( z.B bei Prostata-Kapsel Überschreitung), oder bei einem erneuten PSA Einstieg über 0,2 ng/ml. Die S3-Leitlinie empfiehlt eine Bestrahlung der Prostataloge bei Rezidiv bei PSA < 0,50 ng/ml.
  Prostataloge + Lymphbahnen wurden bei mir mit 50 Gray in 25 Einzeldosis je 2 Gray bestrahlt, danach die Loge zusätzlich mit 16 Gray in 8 Einzeldosis je 2 Gray (Gesamtdosis für Prostataloge 66 Gray).
  Da die Lymphknoten im ganzen Körper verstreut sind, ist es nicht möglich sie alle zu bestrahlen.
• Bestrahlung der Knochenmetastasen.Im Normallfall werden die Knochen aber erst bestrahlt, wenn die Metastasen schon groß sind und verursachen Schmerzen. Durch die Bestrahlung werden die Schmerzen gemildert, oder sogar verschwinden. Bei schmerzhaften Metastasen ist die Heilungschanse leider nah an 0. Es gibt noch eine andere Methode, die Knochenmetastasen zu bestrahlen, mit => Radionuklid-Therapie.
  Meine kleinen Tumorherde in der Brustwirbelsäule wurde mit 36 Gray bestrahlt, 12 Einzeldosis je 3 Gray.
  Es gibt inzwischen ein radioaktives Präparat zur Behandlung der Knochenmetastasen => Xofgio, Radium 223 Eine Seite über Behandlung von Knochenmetastasen: => Knochenmetastasen Behandlung
  

Brustdrüsen Bestrahlung

bei der Hormonentzugstherapie entsteht im Körper vermehrt das weibliche Hormon Östrogen, was zur schmerzhaften Schwellung der Brustdrüsen (Gynäkomastie) führen kann.

Auch bei einer Bicalutamid-Mono-Therapie, ohne chemische Kastration ist möglich Brustwachstum zu bekommen. Die Sexualhormone bleiben auf Normalniveau. Testosteron ist geblockt, d.h. diese Rezeptoren sind nicht mehr empfindlich für das Hormon.
Die Rezeptoren von weiblichen Hormonen sind nicht geblockt. Bei niedrigen Östrogen-Spiegel kommt es zu Brustwachstum.

Dieses schmerzhaften Brustwachstum ist möglich zu stoppen, in dem die Brustdrüsen prophylaktisch bestrahlt werden.
Bei mir war die Dosis 2 x 10 Gray.

Nebenwirkungen der externer Prostatakrebs Bestrahlung

Während oder nach einer Prostatakrebs Bestrahlung können verschiedene Nebenwirkungen entstehen. Einige davon können erst nach Jahren auftreten:

• Drang zur Entleerung der Harnblase, Harnverhalt: Bis zu 40 von 100 Männern verspüren einen erhöhten Harndrang, wegen Entzündungen der Schleimhaut in Blase oder Harnröhre.
• Stuhldrang, Schleimausscheidung, Blut im Stuhl: Bis zu 43 von 100 Männern leiden an Durchfällen, Entzündungen der Darmschleimhaut oder Blutungen, bei 8 von 100 Männern erfordern die Blutungen eine weitere Behandlung.
• Darmprobleme als Spätfolge: Bei bis zu acht von 100 Männern tritt in Folge der Strahlung eine chronische Darmentzündung auf.
• Verspätete Verlust der Potenz, nach 2 Jahren bei 60 % Bestrahlten,
• Verspätete Inkontinenz: Bis zu sieben von 100 Männern haben nach der Bestrahlung dauerhaft einen unkontrollierten Harnabgang. Die Ausprägungen
  reichen von gelegentlichem Harnabgang, etwa bei Niesen oder Husten, bis zu dauerhafter Inkontinenz.
• Seltene Spätfolgen: Blasen-/Darmfisteln, Schrumpfblase
• Risiko für sekundäre Tumoren (Tumoren, die ihren Ursprung nicht in der Prostata haben) nach 10 Jahren steigt
• Nach 5 bis 8 Jahren Risikozunahme für ein Harnblasenkarzinom von 50%, für ein Rektumkarzinom von 70%

Prostatakrebs Bestrahlung mit Protonen, Protonentherapie

Eine moderne Form der Strahlentherapie ist die Behandlung mit Protonen. Die Strahlenenergie wird nur an einer vorbestimmten Stelle im Körper abgegeben.
Die Protonentherapie eigne sich vor allem für sehr kleine Tumore.
Der Tumor wird mit hohe Genauigkeit wirksam behandelt, das dicht angrenzende gesunde Gewebe wird dabei geschont.

Der Beschleuniger liefert Protonen als gut gebündelten Strahl, der präzise auf den vorher berechneten Ort im Tumorgewebe gelenkt werden kann. Beim Eindringen in den menschlichen Körper wird der Strahl so gebremst, dass die Protonen den größten Teil ihrer Energie direkt im Tumorherd entladen (so gennanten Bragg-Peak). Die ionisierende Wirkung der Protonen führt dann zu einer Schädigung der Tumorzellen, insbesondere ihrer DNA.

Zu den wichtigsten Vorteilen für eine Protonenbestrahlung der Prostata gehört Erhalt der Lebensqualität durch gute Schonung gesunden Gewebes, Erhalt der Sexualität und der Harnkontinen.
Die Vorteile zeigen sich auch deutlich im Fall von Metastasen, wo eine sehr genaue Bestrahlung notwendig ist, um die benachbart Gewebe nicht zu beschädigen.

Nebenwirkungen Prothonentherapie

Bei einer Protonentherapie hat die Lageveränderung der Tumore durch Atmung großen Einfluß auf die Genauigkeit der Therapie.
Langzeiterfahrungen zeigen als Nebenwirkung bisher ungeahnte Tiefenwirkung. Ist also nicht so Nebenwirkungsfrei wie bisher von Radiologen vermutet wurde. Da  es bisher nur wenige Studien mit Prothonentherapie gibt, sind auch die Langzeiterfahrung mangelsache.
Bei einigen Patienten, die die Protonenstrahl-Therapie abgeschlossen hatten, wurden auch akute und späte gastrointestinale (Magen- und Darmbeschwerden, Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Durchfall, Übelkeit Meteorismus) und urogenitale Beschwerden beobachtet.
Die bekannteste Nebenwirkungen nach der Bestrahlung mit Protonen sind:

• Ermüden (Fatique)
  
• Verdauungsprobleme, Appetitlösigkeit
  
• Kopfschmerzen
• Haarausfall um den zu behandelnden Körperteil
• Reizungen der Haut oder der Schleimhäute, manchmal kann auch eine Art bleibende Narbenbildung als späte Folge auftreten.
• Schmerzen um den Teil Ihres Körpers, der behandelt wird
• die Behandlung der Prostata kann beim Wasserlassen ein Brennen verursachen.

Interessante Informationen über Protonentherapie finden Sie auch hier: Sehen Sie auch hier  …ncbi.nlm.nih.gov/…/PMC6352078/

Die Protonentherapie wird von einigen Krankenkassen erstattet. AOK Bayern und die private Debeka haben einzelverträge mit ausgesuchten Anbietern abgeschlossen. Es wird erwartet, dass in kurze auch andere Krankenkassen sich bei der Behandlung beteiligen.
In München: Rinecker Protonenzentrum kostet eine Protonenbestrahlung ca. 36.000€.

Artikel: Rotierende Schwerionen-Strahlenkanone, Bestrahlung von allen Seiten => Strahlenkanone

Cyberknife-Methode, Virtuelle Klinge, stereotaktische Bestrahlung

Mit einem hochflexiblem Roboter wird millimetergenau Erbgut der Krebszellen beschädigt: mit 100 bis 200 Photonenstrahlen, die für 10 bis 15 Sekunden aus verschiedenen Richtungen kommen, was auch den Tumor zerstört.
Für die gesamte Behandlung sind ein bis fünf Therapiesitzungen je ca. 45 Minuten notwendig.

Der Bestrahlungstherapie-Beschleuniger (Linearbeschleuniger) mit Photonen ist auf einem Roboter-Arm angebracht.
Auf Basis von Computer-Tomografie-Bildern (Modellmatrix) steuert das Gerät den Patienten und die Tumorregion selbstständig an, korrigiert den Einstrahlwinkel und kann kleinste Tumorvolumina bestrahlen.
Der Patient benötigt keine einengende Lagerungshilfen.

Bestrahlen lassen sich abgegrenzte Tumoren wie Prostatakrebs und die Metastasen, mit Genauigkeit von unter einem Millimeter bis 4 cm Durchmesser.

Cyberknife-Methode, wie auch andere stereotaktische Bestrahlungen, ist bei Prostatakrebs besonders zur gezielten Bestrahlung der Metastasen geeignet.
Im Unterschied zu anderen stereotaktischen Linearbeschleunigern setzt das CyberKnife eine Kombination aus präzisem Bildführungssystem und robotergesteuertem Linearbeschleuniger ein: Sowohl Patienten-als auch Tumorbewegungen werden in Echtzeit registriert und der Behandlungsstrahl wird umgehend automatisch korrigiert.

Die Behandlungskosten werden auf Antrag von den Kassen übernommen (Einzelfallentscheidungen).
Die Therapie kostet zwischen 9500 und 10 000 Euro. Die Bestrahlung wird in verschiedenen Zentren durchgeführt, z.B. Hamburg, Berlin, Heidelberg, München, Güstrow, Soest, Göppingen.

Selektive Interne Radiotherapie SIRT

ist eine Strahlentherapie zur Behandlung von Leber Metastasen. Über einen Leistenkatheter werden radioaktive Mikrokugeln mit einem IsotopYttrium-90 in die Leberarterie eingeführt und von dort wandern sie direkt in die Krebszellen der Leber.

Brachytherapie, Seed-Implantation

ist eine Form der Strahlentherapie, bei der die Strahlenquelle in der Prostata platziert wird, es ist also eine Prostatakrebs Bestrahlung „von Innen“.
Mit mehreren dünnen Nadeln (Seeds) wird unter Narkose in die Prostata eingestochen. Durch die Nadeln wird radioaktive Iridium-192 eingeführt. Nur bei lokal begrenztem Prostatakarzinom anwendbar.
Zur Unterstützung dieser Therapie ist es möglich anschliessend eine externe Bestrahlung (perkutan, durch die Haut) mit 45 Grey durchzuführen, manchmal auch noch zusätzlich eine Hormontherapie.

Laut einer Studie der Radiotherapy Clinics of Georgia erhielten 3546 an Prostatakrebs erkrankte Männer zunächst eine Implantation von Seeds,  anschließend wurden sie extern bestrahlt. Die Nachbeobachtung mit halbjährlichen Untersuchungsterminen betrug bis zu 26 Jahre.
Der Anteil der Männer, die krankheitsfrei überlebten,war nach 10, 15, 20 und 25 Jahren bei 75%, 73%, 73% und 73%. Von jenen, die nach 1995 transperineale Seeds erhalten hatten, überstanden sogar 79% die folgenden 15 Jahre ohne Rezidiv.
Der späteste Rückfall ereignete sich 15,5 Jahre nach Therapiebeginn.

LDR-Brachytherapie (Low-Dose-Rate-Brachytherapie) ist für Patienten geeignet, bei denen der Tumor die Prostata noch nicht verlassen hat.
Es werden millimetergroße radioaktive Metalstifte (sogenannte Seeds) in die Prostata während Narkose/lokaler Betäubung eingeführt. Die dort lebenslang bleiben.

Es gibt noch andere Formen von Brachytherapie, wie MDR-, HDR-,PDR-Brachytherapie, die werden jedoch bei Prostatakrebs selten eingesetzt.
HDR Brachytherapie (High-Dose-Rate-Brachytherapie) wird von Außen mit Iridium Nadel durchgeführt.

Die LDR-Brachytherapie wird (ab ca. Mitte 2021) auch in der Arztpraxis von Strahlentherapeuten auf Kassenkosten durchgeführt, siehe auch: Brachytherapie in Arztpraxis

Nebenwirkungen und Spätfolgen Brachytherapie

Quelle: Prostatakarzinom Brachytherapie Zentrum, 80333 München

mögliche kurzfristigen Nebenwirkungen:

•  Infektionen sowie Verletzungen von Nachbarorganen, Nerven und Blutgefäßen durch das Einbringen der Seeds.
• Schwellung, und eventuelle Schmerzen verursachte durch  Ansammlung von Gewebeflüssigkeit im bestrahlten Organ und in seiner unmittelbaren Umgebung
• Miktionsbeschwerden
• Entzündungen der benachbarten Schleimhaut und Haut, au ch mit mit anderen Beschwerden verbunden (z.B.Blutungen),
• ein PSA-Anstieg wenige Monate nach Brachytherapie ist möglich, durch die Strahlenwirkung auf das Prostatagewebe (engl. PSA-Bounce). Kann bis zum Ende der Strahlenwirkung anhalten (bis zu 3 Jahre). Der PSA-Bounce tritt bei 44 % der Männer.

mögliche Spätfolgen Brachyterapie

• Dauerhafte Reizzustände am Darm, Blase, Harnleiter und Harnröhre
• Häufige, zwanghafte Harnentleerung
• Verlust der Steifheit vom Glied, 50 % der Männer erleben innerhalb von 3 Jahren nach Seedstherapie eine deutliche Verschlechterung der erektilen Funktion.
• Rektale Nebenwirkungen treten äußerst selten auf (1 %): eine schmerzhafte Entzündung der Rektumschleimhaut, rektale Blutungen. Rektumfisteln.

Entdarm Schutz mit SpaceOAR™

Für den Schutz von Entdarm (Rektum)  bei einer Prostatakrebs Bestrahlung gibt es ein von amerikanischen Firma Augmenix, Inc. entwickelte Zweikomponenten-Polyethylenglykol-Gel SpaceOAR.

Das Gel wird zwischen Prostata und Rektum eingebracht, härtet dort aus, vergrößert dabei sein Volumen und schafft so einen zusätzlichen Abstand zwischen Prostata und Rektum von ≥1 cm. Dieser Abstand reicht aus, um die Strahlendosis zu minimieren, die das Rektum erreicht.

Das Gel sollte etwa sieben bis zehn Tage vor Beginn der geplanten Bestrahlung von einem Arzt unter Ultraschallüberwachung und örtlicher Betäubung und/oder Sedierung mit einer feinen Spritze (Applikationssystem) zwischen Prostata und Rektum eingebracht werden. Der Abbau des Gels durch den Körper beginnt erst nach ca. drei Monaten, wenn die Strahlentherapie schon beendet ist.

Die Behandlung  mit SpaceOAR wird von den meisten Gesetzlichen Krankenkassen vermutlich nicht bezahlt (etwa 2.260,- € ).
Bitte vorab mit der GKV sich in Verbindung setzen und ggf. um eine Einzelvereinbarung zur Kostenübernahme zu erreichen.

Radionuklid Therapie

Radioaktive Nuklide sind Partikel die Strahlung abgeben. Bei Prostatakrebs Bestrahlung wird angewendet für Metastasen  die an mehreren Stellen im Körper gestreut sind. Über die Vene wird ein radioaktives Medikament in die Blutbahn eingebracht, das von den Metastasen aufgenommen wird.

Ein radioaktives Präparat zur Behandlung der Knochenmetastasen => Xofgio, Radium 223 
Diese Therapie lindert deutlich Knochenschmerzen. Die Nebenwirkungen sind hier nicht zu vernachlässigen: bei 20–60 % der Patienten nach der Radionuklid-Therapie kommt zu einer Schädigung des Knochenmarks.

Zielgerichtete PSMA-PRRT Therapie zur Behandlung der Metastasen bei fortgeschrittenem Prostatakrebs mit PSMA-617 und therapeutischem Radionuklid: => psma-therapie

Radiofrequenz Ablation RFA, STAR

Die Radiofrequenzablation (RFA) wird auch Hochfrequenzablation oder Thermoablation genannt. 
Bei Metastasen im Wirbelkörper spricht man über Spinale Tumorablation mit Radiofrequenz-Energie (STAR)
Bei dieser Methode wird durch  Hochfrequenz das Gewebe durch die Wärmeentwicklung zerstört („verkocht“).
Bei Prostatakrebs wird die RFA für Vernichtung von Metastasen in Lungen oder Leber eigesetzt und die STAR Radiofrequenz-Ablation  in der Behandlung von Wirbelkörpermetastasen. 

CT-gesteuert werden mehrere Tumorherde mit Ablationssonden punktiert und durch lokale Hitzeentwicklung zerstört.
Mit einer kleinen Kanüle und einer navigierbaren Sonde gelangt der Arzt über eine Punktion direkt an die Metastasen. Das Gerät erzeugt dann ein kontrolliertes Hitzefeld, um das bösartige Gewebe zu zerstören.
Umliegende, sensible Strukturen des Körpers bleiben geschützt.  Der entstandene Hohlraum mit kann einem Knochenzement wieder aufgefüllt werden.
Der ganze Eingriff dauert nur eine halbe Stunde.
Bei größeren Metastasen sind  mehrere Sitzungen notwendig.