Untersuchung Prostatakrebs


Untersuchungen bei Prostatakrebs, für die Früherkennung und für den fortschreitenden Karzinom

 

Welche Prostata Untersuchung ist möglich, notwendig, überflüssig? Schmerzen, Nachwirkungen? PSA Test, PET CT, DRU, Biopsie, Sättigungsbiopsie, DNA Zytometrie, PSMA-PET/CT

Prostatakarzinom im Anfangsstadium verursacht keine Beschwerden. Erst wenn die Prostata mit Tumorzellen eine kritische Größe überschreitet, oder schon Absiedlungen (Metastasen) in Lymphknoten, Knochen oder anderen Organen gebildet hat, ist mit Beschwerden zu rechnen. Erst im fortgeschrittenen Stadium kann es zu folgenden Symptomen kommen:

  • zu Beginn Schwierigkeiten, mit dem Wasserlassen (auch bei gutartiger Prostatavergrößerung)
  • schwacher Harnstrahl (auch bei gutartiger Prostatavergrößerung)
  • häufiger Harndrang (auch bei gutartiger Prostatavergrößerung)
  • unterbrochener Harnstrahl (auch bei einer gutartigen Prostatavergrößerung)
  • Rückenschmerzen (durch Metastasen)
  • Knochenschmerzen (durch Metastasen)
  • Gewichtsverlust

Ist in den ersten Untersuchungen etwas auffällig, wegen Patient und Arzt gemeinsam ab, was weiter erfolgen soll. Erhärtet sich z.B. der Verdacht auf einen aggressiven aber lokal begrenzten Prostatakarzinom, wird der Patient dem Arzt für frühzeitige Behandlung dankbar.

Werden Frühsymptome übersehen, ist das für den Betroffenen Patienten fatal und oft mit großen Auswirkungen verbunden: Inkontinenz, Harnstau, Nierenversagen, Blutungen aus Harntrakt, Metastasenbildung, Dauerhafte Schlauchversorgung der Blase und Nieren bis zum Lebensende.
Der Sterbeprozess dauert je nach Ausprägung ein Jahr bis mehrere Jahre. Eine richtige Therapie kann diesen Prozess jediglich verlangsamen.

Untersuchung Prostatakrebs, Laboruntersuchungen

Standard Bluttests können Informationen über Allgemeinzustand sowie über Funktionen von verschiedenen Organen geben. Für die Frühdiagnose von Prostatakrebs wird PSA Test empfohlen.

PSA Test, PSA Untersuchung, PSA screening

Bei der Diagnostik von Prostatakrebs ist der PSA-Wert besonders wichtig, siehe meine Beschreibung auf der “Diagnose”-Seite => PSA Wert

Laut Robert Koch-Institut, seit dem PSA test als Diagnoseinstrument eingeführt wurde, konnte die Sterblichkeit am Prostatakrebs um 20% reduziert werden.

PSA Test, Untersuchung Prostata spezifischen Antigen, PSA genannt, wird durch die Blutuntersuchung bestimmt und wird als PSA Test bezeichnet. Kostet ca. 30 EUR. Die Vorsorgeuntersuchung wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen. Bei einem Verdacht auf Krebs, während der Behandlung und Nachsorg werden die Kosten übernommen. Die Auswertung der Ergebnisse und mehr Details über den Prostata-Wert auch PSA Wert genannt, habe ich auf der Seite Diagnose beschrieben.

Wichtig! um den PSA-Wert nicht zu Beinflusen: 48-Stunden vor dem PSA-Test

  • kein Fahrradfahren
  • nicht Reiten
  • kein Leistungssport
  • kein Sex
  • kein Aspirin oder Markumar (Blut verdünnende Medikamente)

ALTERSKORRIGIERTE PSA-NORMWERTE

bis zum 49. Lebensjahr bis 2,5 ng/ml
bis zum 59. Lebensjahr bis 3,5 ng/ml
bis zum 69. Lebensjahr bis 4,5 ng/ml
ab dem 70. Lebensjahr bis 6,5 ng/ml

Diese Werte sind Normwerte. Auch wenn sich Ihr PSA-Testergebnis im o. g. Normbereich bewegt, gibt es keine 100 %ige Garantie, nicht an Prostatakrebs erkrankt zu sein.

Deutschen Gesellschaft für Urologie DGU (Kongress Sept. 2013) empfehlt keine PSA-Massenscreening, sondern einen differenzierten Einsatz des PSA-Testes. Für Männer heißt das, sich ab 45 Jahren zunächst ausführlich über die Früherkennungsuntersuchungen zu informieren, um sich danach bewusst für oder gegen einen PSA-Test zu entscheiden. Also nichts neues.

Die Europäische Gesellschaft für Urologie EAU empfehlt eine PSA Screening im Alter zwischen 40 und 45 Jahren, ohne oberes Alterslimits. => EAU Empfehlung Psa-Test

Laboruntersuchung, Testosteron

Wichtig ist diese erst bei einer Hormonentzug-Therapie und wird zusammen mit einem PSA-Test durchgeführt. Da das Wachstum von Prostatakrebs vom Testosteronpegel abhängig ist, wird bei einer Hormontherapie das Testosteronwert im Blut auf ein Minimum, auf unter 0,20 ng/ml (0,69 nmol/l) gesenkt.

CTC-Test, Zirkulierende Tumor Zellen im Blut

CTC-Test ist Abkürzung von Cell Search-Test

Aggressive Prostatakarzinom produzieren manchmal nur sehr wenig PSA.
Bei fortgeschrittenen Prostatakrebs, unter Hormonblockade, bei PSA und Testosteron unter der Nachweisgrenze, kann passieren, dass det Tumor weiter wächst.
In diesen Fällen eine Bestimmung von PSA-Wert kann nicht mehr zur Beobachtung der Therapieerfolge beutzt werden.

Bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen sind Zirkulierende Tumor Zellen (CTC) ein unabhängiger Prädikator für das erkrankungsfreie Überleben und das Gesamtüberleben.

Zirkulierende Tumor Zellen (CTC) sind Krebszellen die sich von Tumor ablösen und in die Blutbahn gelingen.
Mehr über den CTC-Test: => CTC-Test

Kosten für CTC-Test

Die Klinik für Urologie bei der Universität Tübingen rechnet die Laborleistung direkt mit den Patienten ab, die Kosten belaufen sich auf € 452,06.
Die Leistungen der ärztlichen Praxis im Zusammenhang mit der Veranlassung eines Tests zur Bestimmung zirkulierender Tumorzellen rechnet die Praxis direkt mit den Patienten ab.

Ein Info-Blatt der Uni Tübingen habe ich hier abgelegt: => CTC-Test-Infos

Molekulargenetischer PCA3-Test

PCA3 ist ein Gen, das ausschließlich in Prostatagewebe auftritt.

Testdurchführung: Zunächst wird die Prostata nach einem bestimmten Schema massiert (Prostata Massage). Die ersten 20 ml Urin werden aufgefangen und an ein Labor geschickt. Nach einer Woche erhält man als Ergebnis der PCA3-Score. Je höher dieser Score ist, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine positive Biopsie. Der PCA3-Score ist im Gegensatz zum PSA vom Prostatavolumen unabhängig und mit der Größe des Karzinoms korreliert.

Der PCA3-Test kann bei der Entscheidung helfen, ob eine Biopsie nötig ist. Der Test ist über einen großen Messbereich gut, hat aber bei hohen Werten immer wieder “Ausreißer”.

Dieser spezielle Test kann zur Zeit nur in einem Labor in Deutschland durchgeführt werden.
Die Kosten des Tests werden derzeit nicht von den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) übernommen. Der Preis für Selbstzahler beträgt ca. 350.- €

Digitale Rektale Untersuchung (DRU):

Vom Mastdarm (rektal) tastet der Arzt mit dem Finger (lateinisch digitus) nur an dem Teil der Prostata, der dem Darm zugewandt ist, ob sich eine ""Veränderung gebildet hat. Die meisten Prostatakarzinome entstehen in diesem Bereich. Der Bereich der Prostata, der dem Darm nicht zugewandt ist, kann nicht ertastet werden. Es ist nicht zu ausschließen, dass bei der Untersuchung keine Auffälligkeiten auftreten, aber Tumor in der Prostata wächst. Es können nur Veränderungen ertastet werden, die größer als 7 mm sind. Teilweise werden gutartige Vergrößerungen entdeckt. Oft aber, die Tumoren haben schon Metastasen gebildet. Die Untersuchung ist oft unangenehm, aber meistens schmerzfrei.

Die Tastuntersuchung erkennt nur 2-5 % aller Prostatakrebse. Nur selten Prostatakarzinom verursacht Verhärtungen oder isolierte Knoten im Prostatagewebe, die vom Enddarm her mit dem Finger tastbar sind.

Ultraschalluntersuchung (Sonographie)

Bei der Untersuchung kann der Arzt in den Bauch (Abdomen) hineinsehen und erkennen, ob sich Veränderungen gebildet haben. Die modernen Geräte liefern gute Bilder und können auch kleine Tumoren entdecken. Die Untersuchung ist schmerzfrei.

Transrektaler Ultraschall -TRUS

Wie bei Rektalen Untersuchung wird die Untersuchung durch Mastdarm (rektal) durchgeführt. Der Arzt führt in den Po ein Ultraschallkopf. Es lässt sich so eine Ausdehnung des Tumors feststellen. In den letzten Jahren wurde die Untersuchungsmethode durch bessere Sonden mit je zwei Ultraschalköpfen zur dreidimensionalen Untersuchung weiterentwickelt.

Die Untersuchung ist leicht unangenehm, kann leichte Schmerzen verursachen, der Ultraschallkopf vor der Einführung wird mit viel Gell befeuchtet.

Biopsie, Untersuchung Prostatakrebs

Ob wir nur eine Entzündung oder schon ein Prostatakarzinom haben, ist es notwendig eine Gewebeentnahme (Biopsie) aus der Prostata machen zu lassen.

Prostata Biopsie, Gewebeentnahme

Durch den Enddarm werden mehrere, in der Regel 8 bis 12 Gewebeproben entnommen  (die S3-Leitlinie empfiehlt zehn bis zwölf Stanzen). 
Dabei sticht der Arzt mit dünnen, federgetriebenen Holnadeln in die verschiedene Abschnitte der Prostata ein und entnimmt Gewebezylinder. Zusammen mit der Biopsie Nadel wird von Arzt noch ein Ultraschallkopf in den Mastdarm eingeführt, um auf dem Bildschirm des Ultraschalgerätes die Lage der Nadel zu verfolgen.
Die Gewebeproben werden dann vom Pathologen (mit dem subjektiven Empfinden des Betrachters) unter Mikroskop untersucht und dann mit Gleason Grad und Gleason Score bewertet. Die Bedeutung der Gleason Werte habe ich auf der Seite Diagnose genau beschrieben.

Bei PSA-Werten von 4-10 ng/ml finden die Ärzte in 25 Prozent der Fälle einen Krebs, bei deutlich höheren Werten sogar in jedem zweiten Fall.

Der Gleason-Score (GS) schätzt leider nur subjektive die Prognose von Patienten mit Prostatakarzinom.

Die Reproduzierbarkeit (bzw. die Vergleichbarkeit) des Gleason-Scores an Stanzbiopsien durch verschiedene untersuchende Pathologen am selben Präparat liegt laut Studien bei nur 48 Prozent. Das bedeutet, dass zwei Pathologen bei der Beurteilung desselben Präparates nur in jedem zweiten Fall zum gleichen Ergebnis kommen.

Eine Zusatzuntersuchung, DNA-Zytometrie hilft bei Bestimmung der Bösartigkeit der Tumorzellen und kann helfen die Übertherapie zu vermeiden.

Mehr über die DNA-Zytometrie => weiter unten auf der Seite.

PSA Schwellenwert zur Biopsie

 

Da das Risiko für Prostatakrebs mit dem Gesamt-PSA steigt, hat man sich auf Basis zahlreicher Studien auf einen Schwellenwert (cut-off-Wert) geeinigt, ab dem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie) sinnvoll ist. Er beträgt 4ng/ml für Testsysteme, die nach dem so genannten Hybritech-Standard kalibriert (geeicht) sind. WHO-kalibrierte Systeme ergeben bei identischen Proben um etwa 20% niedrigere Werte. Deshalb werden dafür meist 3,2ng/ml angesetzt. Eine generelle Absenkung (z.B. auf 3ng/ml nach Hybritech) wird derzeit diskutiert.

Weil sich die Prostata mit dem Alter oft vergrößert (benigne Prostatahyperplasie) und der PSA-Serumspiegel damit steigt, wurden folgende altersabhängige Schwellenwerte für das Gesamt-PSA veröffentlicht:

  • 40-49 Jahre: 2,5ng/ml
  • 50-59 Jahre: 3,5ng/ml
  • 60-69 Jahre: 4,5ng/ml
  • 70-79 Jahre: 6,5ng/ml

Eine Biopsie wird meistens ultraschallgesteuert über den After durchgeführt. Da die Biopsie erfolgt nach dem Zufallsprinzip, manchmal kommt es zu falsch negativen Befunden, d. h. in der Prostata vorhanden Tumorareale bleiben unentdeckt, da die eingeführte Biopsienadel die Herde nicht trifft. Die Folge sind Wiederholungsbiopsien, da der auffällige Tastbefund und/oder die PSA-Wert-Erhöhung auch im weiteren Verlauf bestehen bleibt. Erschwerend kommt oft eine entzündliche Reaktion in der Prostata hinzu: Sie entsteht entweder durch die Manipulation durch die Biopsienadel, oder auch durch die Einbringung von Bakterien aus dem Rektum im Rahmen der transrektalen Biopsie.

Wenn durch die Untersuchung der entnommenen Gewebeproben keine Beurteilung der Proben möglich ist (die Nadeln haben die verdächtige Stelle nicht getroffen), ist eine Wiederholung der Biopsie notwendig.
Die Untersuchung ist eher unangenehm, die Nadelstiche sind nur leicht schmerzhaft.
Meistens nach der Biopsie sind kleine Blut Mengen im Urin, Samenerguss oder auf dem Stuhl zu beobachten. Es ist normal und vergeht in ein paar Tagen von allein.

Da die Entnahme der Proben durch Enddarm erfolgt, kann es manchmal zur Entzündung der Prostata durch Darmkeime kommen. Als Folge kann es zu Fieber oder sogar zu Schüttelfrost kommen. In diesem Fall ist eine Einnahme von Antibiotikum notwendig. Da leider die Keime manchmal gegen Antibiotikum resistent sind, werden zukünftig mehr Biopsien perkutan, durch die Bauchdecke durchgeführt.

Infektiöse Komplikationen bei Transrektaler Biopsie der Prostata => Komplikationen

Komplikationen nach einer Biopsie

in % der Patienten:

  • Blutiger Samenerguß:37,4%
  • Blutiger Urin > 1 Tag : 14,5%
  • Blutung aus dem Enddarm: 2,2%
  • Entzündung der Prostata : 1,0%
  • Fieber : 0,8%
  • Entzündung des Nebenhodens: 0,7%
  • Blutvergiftung: 0,3%
  • Harnverhalt: 0,2%

Transperineale Biopsie

Um die Gewebeprobe zu entnehmen wird eine dünnen Nadel in die Prostata durch die Haut zwischen Hodensack und Enddarm eingeführt. Die Entnahmeme von Gewebe wird unter Kontrolle von transrektalem Ultraschall (TRUS) durchgeführt. Die Platzierung der Nadeln wird dabei durch eine TRUS-Schablone (template) geführt. Die Rate an Nebenwirkungen ist niedriger. Nur jeder Zweite hat nach dem Eingriff eine Hämaturie (Blut im Urin), Infektiöse Komplikationen treten nur sehr selten vor.

Kann durch die Biopsie der Prostatakrebs verstreut werden?

Quelle: http://www.medpro-international.com/ge/prostate_health

Es ist keine Aussage darüber möglich, da keine verlässlichen Untersuchungen vorliegen. Allerdings haben einige berühmte Urologen auf die Gefahr der Aussiedlung durch Nadel-Biopsie der Prostata hingewiesen. Tumoraussaat erfolgt innerhalb des Stanzkanals beim oder nach dem Zurückziehen der Biopsie-Nadel. Im günstigsten Fall bleiben die dabei losgerissenen Krebszellen innerhalb der Prostatakapsel. Man kann sich aber auch vorstellen, dass Krebszellen durch die Gewebsverletzung die Prostata verlassen und sich in der Lymph- oder in der Blutbahn begeben. Dies wurde angeblich durch immunzytologische Untersuchungen sowie durch in-situ DNS-Hybrid-Technologie von Polascik et al bestätigt. Wenn das Immunsystem des Patienten nicht in der Lage ist, die durch Biopsie freigesetzten Krebszellen zu identifizieren und abzutöten, könnten sich daraus Metastasen entwickeln. Zur Zeit gibt es aber keine Beweise, dass durch die Biopsie der Prostata Metastasen entstanden sind.

Wie viel kostet eine Biopsie?

Der Urologe bekommt von der gesetzlichen Krankenkasse 25 bis 30 EUR als Regelleistung, unabhängig von der Zahl der einzelnen Entnahmen. Muss man die Biopsie wiederholen, bekommt er keine Bezahlung mehr. Von einem Privatpatient bekommt der Arzt um die 200 EUR. Der Pathologe, bekommt für seine Beurteilung über 800 EUR für jede einzelne Probe. Für den Patienten ist die Biopsie kostenlos.

Sättigungsbiopsie der Prostata

Die Sättigungsbiopsie wird angewendet, nachdem die schon vorher zwei Mal durchgeführten Biopsien negativ waren.
Die Anzahl der Gewebeproben sollte sich am Prostatavolumen orientieren. Je größer die Prostata, desto mehr Stanzen.

Bei der Sättigungsbiopsie sind es meistens 16 bis 60 Stanzen. Es gibt bekannte Fälle wo ein Karzinom trotz gesättigter Biopsie nur in einer einzigen Stanze nachweisen wurde.
Es ist mittlerweile erwiesen, dass eine größere Anzahl der begutachteten Stanzen die Wahrscheinlichkeit erhöht, auch ein kleines Karzinom zu entdecken. 

Als Beispiel Sättigungsbiopsie mit 24 Stanzen:

  • auf jeder Seite der Prostata je 6 Biopsien, (zusammen 12 Stanzen)
  • aus der lateral-äußeren Zone jeweils 2 basal, 2 mittig, 2 apikal
  • 4 Biopsien aus der medio-lateralen Zone
  • 2 Biopsien aus den transitionalen Zone.

Von einer normalen Prostata mit der Größe von einer Walnuss nach einer Sättigungsbiopsie bleibt nicht mehr viel übrig. Nicht vergessen, eine Prostata ist stark durchblutet und mit Nerven durchzogen.

Die Sättigungsbiopsie wird meistens unter voll oder Dämmer-Narkose durchgeführt.

Als Folgen der Sättigungsbiopsie entsprechen in vielen Fällen der Standard Biopsie, wobei jede Stanze verursacht eine Verletzung. Jede Verletzung beinhaltet ein Infektionsrisiko, da jede Stanze durch das unsaubere Milieu des Enddarms in die Prostata sticht.

Wenn eine Sättigungsbiopsie empfohlen wird, um die angestrebte Dichte gezielt dort einzusetzen, wo der Krebs vermutet wird, ist nachzudenken, ob nicht gleich eine MRT gesteuerte Biopsie sinnvoller wäre.

Eine gesteuerte und gezielte Biopsie, MRT-gestützte Biopsie

wird nur von wenigen Kliniken durchgeführt. Die MRT-gesteuerte Prostatabiopsie erfolgt nicht durch den Darm, sondern in einem kurzen, schmerzfreien Schlaf, gezielt durch die Haut am Damm. Die gesamte Untersuchung dauert ca. 1/2 Stunde. Die 3D-Bilder aus der Magnetresonanztomografie werden zur exakten Planung der Probenentnahme verwendet und mit dem Ultraschallbild überlagert. So kann der Arzt seine Nadel exakt an die verdächtigen Stellen manövrieren, um die Gewebeproben gezielt zu entnehmen.

Die Entnahme von 24 Gewebeproben verläuft nach einem ganz bestimmten Muster: Zuerst aus den verdächtigen Stellen, dann systematisch aus dem restlichen Areal der Prostata.

Die Entnahmeorte aller Gewebeproben werden gespeichert, so dass jedem eventuellen Krebsbefund seine exakter Ort und seine Aggressivität zugeordnet werden kann.

Die Vorteile der MRT-gestützten Biopsie liegen darin, dass deutlich weniger Gewebeproben notwendig sind und gleichzeitig die Chancen steigen, den Tumor zu finden. „Es ist wissenschaftlich belegt, dass bei etwa 40 Prozent der Fälle, in denen eine Ultraschall-gesteuerte Biopsie ohne Ergebnis blieb, durch die MRT-gestützte Biopsie ein Tumor gefunden werden konnte.“

Bei klinischem oder laborchemischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom wird zunächst eine hochauflösende, standardisierte MRT-Untersuchung (MRT: Magnetresonanz-Tomographie) der Prostata nach den aktuellen Leitlinien zur Prostatadiagnostik der Europäischen Gesellschaft für Radiologie durchgeführt. Hierbei werden tumorverdächtige Areale identifiziert und genau lokalisiert.

Zusätzlich werden Informationen über die Befundausdehnung im Organ (Kapselpenetration) sowie auf Infiltrationen umliegender Strukturen gewonnen.

Des Weiteren lassen sich Aussagen zum Lymphknotenstatus treffen. Die so gewonnenen Informationen werden für eine neuartige, hochmoderne Art der kombinierten Bildgebung verwendet: Hierbei werden die gewonnenen MRT-Aufnahmen mit den aktuellen Ultraschall-Bildern überlagert (so genannte Fusionsbildgebung).
Die Biopsie wird damit so genau wie mit praktisch keinem anderen Verfahren und folgt nicht mehr dem Zufallsprinzip. Tumorverdächtige Areale können somit sicher identifiziert werden. Die Biopsie erfolgt über den Damm, dem Hautbereich zwischen Hodensack und Anus. Der Operateur legt eine Art mathematisches Koordinatenraster von außen über die Prostata, mit dessen Hilfe die im Kernspinverfahren als auffällig ermittelten Areale genau angesteuert werden können. Die Punktionsvorrichtung ist bei dem Vorgang fest mit dem OP-Tisch verankert, was die Treffsicherheit der Biopsie weiter erhöht.

Die Kosten von ca. 1.500 Euro (abhängig von der Klinik) für die MRT-gestützte Biopsie müssen Patienten selbst bezahlen.

Studie: Mit Kontrast-Sonographie, mit weniger Biopsien, bessere Erkennung von High-Grade Prostatakarzinom => Kontrast-Sonographie

Die hochmoderne Technik bringt den Patienten viele wichtige Vorteile. Die Urologie ist in der Lage, die Bilder aus dem MRT und dem Ultraschall 1:1 übereinander zu legen und die Biopsie viel treffgenauer durchführen zu können. Die genaue Bildgebung ist auch bei der Prostata-Operation sehr hilfreich.

 

DNA-Zytometrie (Bild Zytologie)

ist eine sehr aussagekräftige Methode zur Bestimmung der Aggressivität und Bösartigkeit eines Tumors. Damit läßt sich auch das Ansprechen auf Hormon- oder Strahlentherapie ermitteln.

Dabei wird der Gehalt an Erbsubstanz (=Desoxyribonukleinsäure, abgekürzt: DNA) in Zellkernen gemessen. Die Mengenveränderungen der DNA lassen nicht nur tumorös veränderte Zellen (= Krebszellen) erkennen, sondern sie geben auch ein Maß für die Bösartigkeit vieler Tumoren ab.

Die DNA-Bildzytometrie kann an allen Gewebe- und Zellproben durchgeführt werden und zwar aus Feinnadelaspirationsbiopsien (FNAB), Stanzbiopsien und Operationspräparaten. Die DNA der aus Gewebeprobe gewonnenen Zellen wird angefärbt. Die Messung der DNA-Menge erfolgt dann mittels geeigneter computerisierter Verfahren an einem Mikroskop unter der Kontrolle eines entsprechend erfahrenen Pathologen. In Bildern einer Videokamera wird der Farbstoffgehalt in etwa 300 Zellkernen mit Hilfe von Bildanalyse-Software gemessen und ein Verteilungsmuster erstellt.

Die Reproduzierbarkeit ist bei über 90 Prozent und gebe damit wesentlich verlässlicher Auskunft darüber, wie sich der Tumor entwickeln wird, als die Auswertung durch Gleason Score.

Prognostische Interpretation der DNA-Bildzytometrie für Prostatakarzinome finden Sie in der Tabelle (Quelle prostata-shg.de): => Histogrammtabelle

Selbst beim Vorliegen von Knochenmetastasen leben Patienten mit Prostatakarzinom noch deutlich länger, wenn ihr Tumor eine „peridiploide“ oder „peritetraploide“ DNA-Verteilung aufweist.

Eine Krebszelle entsteht als Kettenreaktion vieler aufeinander folgender Teilungen der Chromosomen. Dabei kommt es zum Verlust oder zu Vervielfachungen der Chromosomen bzw. Chromosomenstücken in den Zellkernen.

Gesunde Zellen besitzen ein “euploiden” (= “guten”, vollständigen) Chromosomensatz; in der Regel ein doppelter Satz (= diploid); Krebszellen hingegen weisen eine “aneuploiden” (= “nicht guten”, unvollständigen bzw. mehrfachen (= „multiploid“ oder „x-ploid“) Satz von Erbsubstanz auf.

Die DNA-Zytometrie misst sowohl das Ausmaß der DNA-Aneuploidie als auch ihre Unterschiedlichkeit (Variabilität). Ein vergleichsweise wenig bösartiger Krebs zeigt in fast allen Zellen noch relativ normale DNA-Gehalte. Man nennt dies „peridiploid“, weil der Satz der Erbsubstanz noch annähernd diploid ist. – Ein besonders bösartiges Prostatakarzinom weist dagegen hohe und stark schwankende DNA-Gehalte der Zellkerne (“multiploid“ oder “x-ploid“)auf.

Je bösartiger ein Krebs ist, desto geringer ist die Lebenserwartung seines Trägers und desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden oder nach stattgefundener Behandlung wieder auftauchen (Rezidivbildung). Je geringer der Malignitätsgrad eines Tumors ist, desto weniger gefährlich ist er für seinen Träger.

Maliginitätsgrade:
  • Die peridiploide Verteilung (Malignitätsgrad I) entspricht einer sehr guten Prognose.
  • Die peritetraploide Verteilung (Malignitätsgrad II) entspricht einer noch relativ guten Prognose.
  • Die x-ploide Verteilung (Malignitätsgrad III) entspricht einer nicht mehr so guten Prognose.
  • Die multiploide Verteilung (Malignitätsgrad IV) entspricht einer schlechten Prognose.

Von Bedeutung bei der Einschätzung des Malignitätsgrades des Tumors ist auch die Wachstumsrate (bzw. die Wachstumsgeschwindigkeit) des Tumors. Diese kann ebenfalls mit der DNA-Zytometrie bestimmt werden. Je schneller ein Krebs wächst, umso bösartiger ist er. Teilen sich dagegen die Tumorzellen nur langsam, also wie gesunde Zellen, dann ist der Tumor in der Regel wenig aggressiv. Als Maß für die Wachstumsgeschwindigkeit wird in der Pathologie oft der Anteil in Teilung befindlicher Zellen verwendet, die s. g. Proliferationsfraktion. Ist diese nur klein und beträgt z. B. bei einem peridiploiden Prostatakarzinom weniger als 5 Prozent, so liegt die Wahrscheinlichkeit für 73-jährige Männer in den folgenden 15 Jahren an ihren Tumor zu sterben bei nur ca. 10 Prozent.

Die DNA-Zytometrie gehört zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen.

Dieses objektiven Verfahren wird leider nur selten und nur von einzelnen Chefärzten an Kliniken wie auch Pathologen eingesetzt. Eine Liste der Pathologen in Deutschland, 2012 => DNA-Pathologen

Um zu dieser Untersuchung zu kommen, brauchen Sie:

  • eine Überweisung vom Urologen an einen Pathologen für eine DNA-Zytometrie
  • Der Urologe sollte veranlassen, dass das Biopsie-Material oder OP-Material an das richtige Institut für die DNA-Zytometrie verschickt wird.
  • Bei dem Auftrag an den Pathologen des Erstbefundes für die Übersendung der Gewebeproben sollte darauf hingewiesen werden, dass eine Kopie des Zweitbefundes direkt an die Adresse des Betroffenen gesendet wird.
  • Wenn der Urolge die Untersuchung nicht veranlassen will, möglich ist selbe sie beantragen und privat Bezahlen. Die Kosten bleiben im Bereich von 75 EUR bei Biopsie-Material und 120 EUR bei OP-Material

Computertomographie bzw. Computertomografie (CT)

In der Computertomographie werden aus verschiedenen Richtungen Röntgenaufnahmen eines Objektes gemacht. Durch Einsatz eines Computers werden aus den Aufnahmen Schnittbilder erzeugt. Bei Prostatakrebs Diagnostik wird CT eingesetzt um befallene Lymphknoten im Beckenbereich festzustellen. Leider ist die Untersuchung sehr ungenau. Damit der Tumor festgestellt werden kann, müsste schon ein großes Volumen haben. Das bedeutet, dass wenn mit Computertomographie Prostatakrebs diagnostiziert wird, ist die Krankheit bereits großflächig ausgebreitet. Die Computertomographie ist aber sehr nützlich bei der Planung vor der Operation. Bei mir waren schon Lymphknoten befallen, bei der CT war nichts zu erkennen. Meine Empfehlung: gleich PET-CT oder PET-MRT Untersuchung durchführen (siehe unten)

Eine durchschnittliche Strahlenbelastung beim CT beträgt ca. 10 mSi, eine Strahlendosis die etwa 1.000 x grösser ist als eine normale Röntgenaufnahme!!! (5-mal so viel wie die jährliche Strahlenbelastung, die der Körper durch die Umwelt erfährt). Man sollte genau abwägen ob die Untersuchung notwendig ist. Wie hoch das Krebsrisiko durch einzelne CT-Untersuchungen ist, wurde noch nicht in einer größeren epidemiologischen Studie untersucht und es ist auch schwer, darüber eine Aussage zu machen. Ein Risiko für einen Tumor steigt mit der Anzahl der Untersuchungen. Eine einzige CT sollte kein Problem darstellen oder Angst auslösen. Wichtig ist die Indikation zum CT kritisch zu prüfen.

Ein CT kostet die Krankenkasse nur etwa 400 Euro, Ein MRT kostet die Kassen mehr als das Doppelte, um die 900 Euro.

Im MRT lassen sich Weichteile sehr gut beurteilen, während man im CT vor allem auch knöcherne Strukturen beurteilen kann.

Kernspintomographie (MRT)

Die Kernspintomographie, auch Magnetresonanztomographie (MRT) genannt, hat im Vergleich zur Computertomographie den Vorteil, dass hier keine Röntgenstrahlen eingesetzt werden. Ist genauer, als CT, aber kleine Tumor Herden werden auch nicht erkannt.

Um möglichst hohe Auflösung der Schnittbilder bei Untersuchung der Prostata zu erreichen wird eine besondere Geräteausrüstung notwendig: Einsatz von Oberflächen- und Endorektalspule. Die Endorektalspule befindet sich in einem weichen Gummiballon, der für die Untersuchung in den Enddarm schmerzfrei eingeführt wird.

Inzwischen gibt es in einige Kliniken MRT-Geräet der neuesten Generation, bei dennen kann auf eine Endorektalspule gänzlich verzichtet werden. Mit Hilfe des leistungsstarken Kernspintomographen ist es möglich, die Prostata detailliert darzustellen und zuverlässige Aussagen zu treffen über morphologische Auffälligkeiten, Durchblutung, den Stoffwechsel sowie die Zelldichte (Diffusionsmessung).

Durch die starken magnetischen Kräfte kommt es während der Aufnahme zu lauten Geräuschen, wie Klopfen, Summen, Rattern oder Sägen. Durch den geringen Durchmesser der Röhre, in die der Patient gefahren wird, kann es zu Beklemmungs- und Angstgefühlen kommen. Es gibt inzwischen auch Geräte mit Tunnelöffnung von 75 cm statt 60 cm.

Offene Kernspintomographie (HFO = offenes MRT), Panorama High Field Open

Die konventionelle Kernspin-Untersuchung wird mit einem sogenannten »Tunnelsystem« durchgeführt. In diesen Geräten geht es sehr eng zu und daher können viele Menschen, die unter einer Klaustrophobie leiden, also der Angst vor engen Räumen, die Untersuchung nicht durchführen lassen. Bei einem »offenen« Gerät liegt der Patient nicht in einem engen Tunnel, sondern auf einer großzügigen Untersuchungsfläche, die über 300° nach den Seiten offen ist.

In Ortho-Zentrum Heppenheim (64646 Heppenheim) wird für die Untersuchung ein hochmodernes Gerät des Typs »S-Scan« der Firma Esaote verwendet. Radiologischer Praxis am Feuersee in Stuttgart benutzt ein Gerät von Philips.

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten nur in bestimmten Fällen. Um sicher zu sein, dass Ihre Krankenkasse Ihnen die Kosten der Untersuchung erstattet, brauchen Sie eine individuelle Kostenübernahmeerklärung.

Skelett-Szintigraphie (Knochen-Scan)

Leider wird die Untersuchung von den Ärzten sehr oft angeordnet, obwohl es eindeutig ist, dass die Untersuchung keine Befunde ergeben kann. Mit dieser Untersuchung können erst ab einer Größe von etwa 12 bis 15 mm Tumor Metastasen festgestellt werden. In den S3 Richtlinien Leitlinien_Prostatakrebs_s3_update_ langversion wird ein Skelettszintigramm erst ab PSA-Wert größer 20 ng/ml empfohlen. Der Patient bekommt in eine Armvene eine schwach radioaktive Substanz gespritzt. Meist handelt es sich um Phosphonate, die Technetium-99m beinhalteten. Etwa zwei bis drei Stunden später macht der Arzt mit einer Gammakamera Aufnahmen des gesamten Körpers. Anhand der Messwerte erstellt der Computer ein Szintigramm, eine Abbildung des Skeletts. Die Knochen-Szintigraphie ist schmerzfrei.

PET-CT

hilft Tumore zu lokalisieren, und liefert Informationen über die Stoffwechsel Aktivitäten von Karzinom.
Was ist ein PET CT ?: Ein relativ neues Diagnoseverfahren, die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in Verbindung mit der Computer-Tomographie (CT). Die PET spürt selbst kleinste Tumorherde auf, bereits ab 3 mm, die CT verrät, wo diese liegen. Diese Methode ist sehr empfehlenswert bei rezidiven (wiederkehrenden) Tumoren, nach vorheriger operativer Entfernung der Prostata. Eine PET-CT Untersuchung wird erst ab dem PSA-Wert von 1,0 ng/ml sinnvoll, da beim niedrigeren Wert meistens nichts zu erkennen ist. Als Kontrastmittel wird meistens 18F-Cholin oder C-11-Cholin verwendet.
Cholin ist eine fett ähnliche Substanz, eine Vorstufe von Stoffen aus denen sich die Zellmembrane zusammensetzt, so genannte Zellmembranphospholipiden die für eine gute Gesundheit wichtig ist. Sie ist in allen Körperzellen zu finden.

Die wichtigste Organe mit einer hohen Cholinaufnahme sind die Leber, die Nieren, das Pankreas und in sehr variabler Weise (Patient abhängig) der Darm und die Blase.

Eine verstärkte Anreicherung findet sich auch in Schilddrüse und entzündlich veränderten Gebieten.

C-11-Cholin ist ein radioaktiv markierte Cholin (Kohlenstoff-11, Halbwertszeit 20 Minuten). Anhand der C-11-Cholinspeicherung im Prostatakrebs kann der Tumor nachgewiesen und anatomisch genau geortet werden.
Fluor F18 (18F), F-18-Fluorodeoxyglucose ist ein mit Fluor-Isotop angereicherter Zucker. Da die Tumorzellen Glukose als Energiequelle verwenden, wird dieses Kontrastmittel von dem aktiven Prostatakarzinom aufgenommen. Das 18F-Isotop beginnt zu zerfallen und verursacht die Bildung hoch energetischen Gammastrahlen, die von Detektoren gemessen werden. Die Kosten für das Verfahren liegen bei etwa 1000 bis 1500 Euro. In Deutschland werden diese von den meisten Privatkrankenkassen übernommen, von der Gesetzlichen Krankenkasse meistens nicht. Eine von der Ausnahmen ist die Technische Krankenkasse, die die Kosten für die Untersuchung im ausgewählten PET/CT-Zentrum übernimmt. Sehr viele Urologen sind immer noch gegen die Untersuchung und schicken die Patienten lieber zu einer Skelett-Szintigraphie, obwohl sie bei dem PSA-Wert kleiner als 10 ng/ml kein Befund liefern kann.

Tipp: Es gibt doch eine Möglichkeit, die PET-CT Untersuchung umsonst zu bekommen. Einige Urologen (meistens die, die ihre Praxis in einem Krankenhaus haben) wissen es, in welchen Kliniken (z.B. Tübingen) wird die Untersuchung als “Studie” durchgeführt und die Kosten werden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Eine Überweisung vom Urologen ist notwendig.

Die gesetzlichen Krankenkassen lehnen die Übernahme der Kosten für PET CT bei Prostatakrebs ab. Es ist gesetzlich geregelt, bei welchen Krebserkrankungen die Kosten übernohmen werden.
Ich habe meine PET-CT Untersuchung in April 2012 durchführen lassen und dafür 1.250 Euro bezahlt. Mein Antrag auf Kostenerstattung bei einer BKK, trotz mehrseitigen, gut begründeten Widerspruchs wurde abgelehnt.

PSMA-PET-CT-Untersuchung

PSMA-PET-CT ist eine neue diagnostische Bildgebung Methode bei Prostatakrebs. Wird bisher in einigen Unikliniken durchgeführt in Rahmen von Studien. Dafür ist eine Überweisung von Urologen notwendig.

PSMA ist Abkürzung für Prostata Spezifische Membran Antigen.
PSMA befindet sich vermehrt auf der Oberfläche von Prostatakrebszellen. Sonst kommt es im Körper eher selten vor. Die Tumorzellen lassen sich mit einer leicht radioaktiven Spürsubstanz (Radiotracer) markieren und in der Positronen-Emissions-Tomographie (PSMA-PET/CT) darstellen.

Therapeutisch wird die hochspezifische Bindung von PSMA an die Prostatakrebszellen genutzt, um den Tumor mit einem Radiopharmakon zu zerstören.

Die Untersuchung ermöglicht eine bessere und genauere Darstellung von verändertem Gewebe. Es ist eventuell möglich so kleine Gewebsabsiedlungen nachzuweisen, die von anderen etablierten Bildgebenden Verfahren nicht erfasst werden können.

Bei der Untersuchung wird eine geringe Menge des Gallium-68 markierten PSMA (68Ga-PSMA) in eine Vene injiziert. Nach der Injektion wird das 68Ga-PSMA über das Blutgefäßsystem das erkrankte Gewebe erreichen und an den erkrankten Zellen deutlich vermehrt angereichert.

Gallium-68 ist ein kurzlebiger radioaktiver Stoff mit physikalischer Halbwertszeit von nur 67,6 Minuten.
Über die Strahlung des Gallium-68 kann mit Hilfe des PET/CT-Scanners der Anreicherungsort lokalisiert und damit das gesuchte Gewebe bildlich dargestellt werden.

Um die Zuordnung zu bekannten Lymphknoten, Weichteile zu ermöglichen, wird ergänzend eine Computertomographie durchgeführt. Die Bilder werden mit den PET und CT-Bildern übereinander gelagert und ausgewertet.
In der PET gefundene Herde werden damit präzise den jeweiligen anatomischen Strukturen zugeordnet.

Bei mir hat die PSMA-Untersuchung (März 2014) die Ergebnisse von PET-CT bestätigt und keine zusätzliche Erkenntnisse gebracht.

PET-MRT

Die PET-MRT ist eine Kombination aus Magnetresonanztomographie (MRT) und Positronenemissionstomographie (PET). . Im Vergleich zur PET-CT bietet die PET-MRT einen wesentlich besseren Weichteilkontrast für innere Organe, Muskulatur, Gehirn etc. bei gleichzeitig deutlich reduzierter Strahlenbelastung. Somit ist zu erkennen, zum Beispiel, wie weit sich der Tumor in der Prostata verbreitet, an welcher Stelle die Prostatakapsel angegriffen oder überschritten wurde.

Laut Ärztezeitung habe die PET MRT drei wichtige Vorteile gegenüber PET CT:

  • einen besseren Weichteilkontrast, was hilft kleinere Tumoren oder Metastasen viel besser von der Umgebung abgrenzen lassen, besonders in weichen Geweben wie in der Leber oder im Gehirn.
  • Die Aufnahmen bei der PET/MRT können gleichzeitig erfolgen Bei der PET-CT werden die CT- und die PET Aufnahmen nacheinander gemacht und dann zusammengeführt. Bei der PET-MRT werden die gleichzeitig gemacht. Besonders vorteilhaft zeigt sich das im kleinen Becken, da sich im Verlauf der Untersuchung die Blase füllt und sich die angrenzenden Strukturen dadurch etwas verschieben.
  • die Strahlenbelastung für die PET MRT liegt 50 bis 80 Prozent niedriger als bei der PET/CT.

Ein PET-MRT Gerät kostet um die 5 Mil. Euro und wird bisher nur noch selten angewendet. Ein paar davon: Helmholtz-Zentrum Dresden-Rossendorf, Leipziger Universitätsklinikum, ZEMODI Zentrum für moderne Diagnostik in 28211 Bremen, Universitätsklinikum Tübingen, Uniklinikum Essen.

Eine Zwischenlösung ist, mit einer speziellen Software die Bilder von PET und MRT zu kombinieren.

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